导语：颅内钙化（ICC）是一种神经系统疾病常见的影像学表现，在成人和儿童的颅脑CT（CT）平扫中经常会遇到颅内钙化。颅内钙化是指脑实质或脑血管系统中的钙化，其患病率从年轻人的1%到老年人的20%不等。然而，据报道在尸检病例中，大脑钙化高达72%，其中显微钙化最为常见。
一、颅内钙化的病因不同，根本原因是因延迟诊断及治疗，突变机制复杂
1、疾病概述
颅内钙化分为生理性（与年龄相关的）和病理性的，病理性颅内钙化又分为以下几大类：营养不良性、先天性、感染性、血管性、肿瘤性、代谢性/内分泌性、炎性和毒性疾病。大约一半的儿童患者颅内钙化发生在损伤、肿瘤或畸形中。颅内钙化的病因不同，钙化的模式、大小、位置也不同，没有共同的发病机制。
与遗传/发育障碍相关的病因有Sturge-Weber综合征、结节性硬化症、神经纤维瘤病、Cokayne综合征、Krabbe病、Aicardi-Goutières综合征、Fahr病；先天性感染性疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、风疹病毒感染、寨卡病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、获得性感染性疾病有脑囊虫病、结核分支杆菌感染、新型隐球菌感染。
血管钙化见于颅内动脉粥样硬化、海绵状血管瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘和动脉瘤；与肿瘤相关的病因有星形细胞瘤、少突神经胶质瘤、神经节细胞胶质瘤、成神经管细胞瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、松果体肿瘤、生殖细胞肿瘤、室管膜瘤。
与内分泌代谢相关的病因有甲状旁腺功能减退、假性甲状旁腺功能减退，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、神经系统毒性疾病如铅中毒、一氧化碳中毒。
2、影像学检查
行颅脑CT轴位平扫示：额叶、颞叶、顶叶、枕叶及双侧基底节区对称性钙化。颅脑磁共振（MRI）平扫示：双侧豆状核区斑片状异常信号灶，考虑中毒或代谢性疾病。胸部CT轴位平扫：双肺未见异常，肝右叶结节状钙化灶。心脏彩超示：心脏结构、运动未见异常，左室收缩功能正常。
甲状腺彩超：甲状腺未见异常。腹部彩超示：脂肪肝，胆、胰、脾、双肾未见明显病变。行垂体磁共振（MRI）平扫+增强示：垂体形态饱满，垂体上缘局限性膨隆，考虑垂体增生。骨龄相（手）：骨龄正常。
3、基因突变机制
精氨酸加压素受体2基因报道与先天性肾性尿崩症、抗利尿激素分泌异常肾综合征相关，遗传方式为伴X连锁隐性遗传，理论上女性必须在两条等位染色体上同时出现致病性突变才有可能致病（纯合或复合杂合突变致病），男性只有一条X染色体，一处突变点即可致病。
先证者此基因外显子区域发现一处半合子突变，突变位点c.TA报道为致病突变。家系验证结果显示此半合子突变来自于其母，针对先证者母亲，女性存在两条X染色体，精氨酸加压素受体2基因的杂合突变理论上为携带者，应不致病。
先证者母亲无多饮、多尿症状，故先证者母亲为携带者，由于条件限制，先证者外祖母未进行基因检测，临床诊断为肾性尿崩症。精氨酸加压素也称为抗利尿激素，是一种由垂体后叶分泌的九肽激素。
在正常情况下，精氨酸加压素与肾远曲小管和集合管的主细胞基底外侧膜表面的V2受体结合，激活了细胞内环磷酸腺苷信号传导通路（蛋白激酶A系统），进而启动水通道蛋白-2从细胞内小泡向主细胞顶端膜再分布进行胞吐，从而增加了膜对水的通透性，使管腔内的水分重吸收增加。
先证者精氨酸加压素受体2基因第位点的胸腺嘧啶被腺嘌呤替换，导致受体蛋白第83位亮氨酸被谷氨酰胺替换（L83Q），精氨酸加压素受体2基因的突变体有五种不同的类型，其中L83Q属于二类突变，蛋白质完成了正常的翻译，由于错误折叠或不正确组装而未被内质网质量控制系统识别。
故L83Q突变体被截留在内质网中而不能进入细胞膜表面，导致主细胞表面V2受体表达严重减少或缺失。因此AVP无法与V2受体结合，无法启动细胞内cAMP的信号传导通路，导致集合管对水分浓缩障碍。
因而患者出现多尿、代偿性多饮、高钠血症、低渗尿、持续低比重尿等症状。该患者的颅内钙化为双侧基底节区及额叶、颞叶、顶叶、枕叶对称性钙化，钙化的根本原因是因延迟诊断及治疗，高钠血症性脱水反复发作损伤了皮质下白质神经元细胞。
二、出现先天性肾性尿崩症伴颅内钙化，需摄入体液，避免反复出现脱水
1、诊断及鉴别诊断
精氨酸加压素受体2基因突变与先天性肾性尿崩症、抗利尿激素分泌异常肾综合征相关，抗利尿激素分泌异常肾综合征是一种抗利尿激素分泌失调综合征伴精氨酸加压素水平低下的综合征，抗利尿激素分泌异常肾综合征是由于V2受体激活突变所致的低渗性低钠血症，而先天性肾性尿崩症是由于V2R失活突变所致的高钠血症，先证者为高钠血症，故先证者诊断为伴X连锁隐形遗传的先天性肾性尿崩症。
2、治疗方案反思
该患者入院后未进行禁水加压试验来鉴别肾性尿崩症与中枢性尿崩症，而予以醋酸去氨加压素肌肉注射及口服治疗，观察患者尿量未见明显变化，因为肾性尿崩症患者对去氨加压素不敏感，中枢性尿崩症对去氨加压素敏感，使用去氨加压素后中枢性尿崩症患者尿量减少、尿渗透压高，这也间接证明了该患者是肾性尿崩症而非中枢性尿崩症。
故入院后的治疗方案是不合理的，先天性肾性尿崩症标准的治疗方法是氢氯噻嗪（每24小时1-3mg/kg）、阿米洛利（每24小时0.3-0.mg/kg）和吲哚美辛（每24小时1-2mg/kg）治疗，主要是减轻多尿症状。补充适量的水及低盐饮食是治疗先天性肾性尿崩的关键。
3、患者的管理
先天性肾性尿崩症的临床表现开始于出生后的第一周。虽然多尿和多饮在婴儿期不容易发现，在以往的先天性肾性尿崩症患者队列研究中，患者最常见的症状是由于多尿和多饮引起的发热和脱水。
因此正确认识这种疾病是至关重要的，尤其是在婴儿的情况下，为了避免反复出现脱水，应使患者摄入大量的液体，因为这些脱水可能是导致智力和生长发育迟缓的原因。而该患者就诊时的身高体重属于正常青少年身高体重（参照3-18岁儿童青少年身高、体重标准差单位数值表）。
无明显生长发育迟缓，该患者既往曾有生长发育迟缓史，随着年龄增长水分充分补充后身高体重赶上同龄人，先天性肾性尿崩症的患者在婴幼儿和青少年期，摄入足够的液体后身高和体重可以达到同龄人水平。
结语：完善颅脑CT轴位平扫，由放射科及神经内科主任医师双重阅片评估，患者钙化灶体积与2年前就诊时变化不大，钙化未进一步增加，继续进行患者随访，每年进行尿常规检验，判断患者尿比重、尿渗透压的改变，来评估患者的治疗效果。每年进行泌尿系超声检查，以检查、预防输尿管和膀胱扩张、肾积水、输尿管积水、肾脏巨大囊肿等并发症。